اینتروژن چه کمکی به ارتودنسی می کند؟

اینتروژن ارتودنتیک یک رویکرد درمانی رایج در مدیریت مشکلات زیبایی و عملکردی ارتودنتیک از جمله لبخند لثه ای و دیپ بایت است. این مرور گزارش های معاصر مربوط به اینتروژن، انواع اینتروژن دندانی، مشاهدات بالینی، و واکنش های بافتی پس از اعمال نیروی فرو برنده، و همچنین موارد استفاده و موارد منع استفاده از تکنیک اینتروژن را ارائه می دهد. این مقاله به صورت خلاصه ابزارهای ثابت و متحرک مورد استفاده برای انجام اینتروژن را توصیف می کند.

ابداع اینتروژن

اینتروژن توسط نیکولای به عنوان “شکل انتقالی حرکت دندان تعریف شده است که به صورت اپیکال و موازی با محور بلند هدایت می شود”، در حالی که برستون آن را به عنوان “حرکت آپیکال مرکز هندسی ریشه نسبت به صفحه اکلوزال یا صفحه ای بر اساس محور بلند دندان” تعریف کرده است. حرکت رو به لب نوک یک دندان پیشین باعث ایجاد مرکز مقاومت آن و در نتیجه ایجاد حرکت شبه اینتروژن می شود که می تواند دیپ بایت را نیز اصلاح کند.

اینتروژن دندان اغلب جزء لاینفک درمان ارتودنسی به منظور بهبود روابط ساژیتال و عمودی دندان های پیشین، اصلاح زاویه بین انسیزال و در نتیجه خط لثه و بازیابی زیبایی لبخند است.

به طور کلی، اینتروژن به عنوان یک دستکاری درمانی ارتودنتیک ممکن است به این معنا باشد: اینتروژن ارتوپدی، جابجایی فک بالا با جراحی، و اینتروژن یک دندان یا گروهی از دندان ها.

برای سال ها، اینتروژن دندان غیر ممکن یا مشکل ساز تلقی می شد و با عوارض جانبی متعددی از پریودنشیوم و سمنتوم (جذب ریشه) همراه بود. با این حال، در سال های اخیر اینتروژن ارتودنتیک موفق از نظر بالینی مستند شده است و یک فرایند ایمن در نظر گرفته می شود، مشروط بر اینکه به دقت بر بزرگی و جهت نیروها نظارت شود. اینتروژن در مراحل اولیه درمان با یا بدون ابزارهای کمکی مستقل از فرایند درمانی دنبال شده مانند Begg، لبه – نوک یا پیشرونده زیستی پیشنهاد می شود.

اینتروژن ممکن است به یکی از این معناها باشد:

الف) اینتروژن ارتوپدی که به جابجایی بهتر اشاره دارد یا حتی بهتر از آن، برای مهار حرکت تحتانی مجموعه فک بالا، این امر با استفاده از ابزارهای فانکشنال یا هدگیر های پول با یا بدون ابزارهای فانکشنال بدست می آید.

ب) جراحی جابجایی فک بالا در موارد افزایش عمودی فک بالا و

ج) اینتروژن یک دندان یا گروهی از دندان ها.

انواع اینتروژن

اینتروژن نسبی

با جلوگیری از رویش دندان های پیشین حاصل می شود در حالی که رشد، فضای عمودی را فراهم می کند که دندان های خلفی درون آن می رویند.

این نوع اینتروژن را می توان با سیم های کمانی پیوسته، با قرار دادن یک منحنی معکوس Spee در قوس دندانی فک پایین سیم، و منحنی اغراق آمیز Spee در سیم قوس دندانی فک بالا بدست آورد.

انواع اینتروژن

همانطور که در این تصویر مشاهده می کنید، اینتروژن نسبی دندان های پیشین با حرکت رو به لب نوک دندان های پیشین و اکستروژن دندان های دیگر در قوس دندانی، بدون هیچ گونه اینتروژن واقعی انجام می شود. بنابراین، در مرحله تراز کردن، هر سیمی می تواند نسبتاً دندان را فرو ببرد. با این حال، در مواقعی که به اینتروژن مطلق دندان ها نیاز است، جایی که انحراف نوک و اکستروژن دندان های دیگر مورد نیاز نیست، از یک سیم اینتروژنی استفاده می شود.

روش های اینتروژن نسبی عبارتند از:

• صفحات بایت قدامی در حالی که اجازه می دهند با دندان های قدامی تماس بگیرند
• فوران خلفی
• بلوک های دوقلو، که در آن فوران مولر دیفرانسیل می تواند با پیرایش رخ دهد
• بلوک های خلفی
• توربوهای بایت قدامی
• منحنی معکوس Spee

اینتروژن مطلق

اینتروژن خالص دندان های پیشین بدون اکستروژن دندان های خلفی

در این نوع اینتروژن از دندان ها خواسته می شود که به صورت اپیکال به استخوان نگهدارنده فشار وارد کنند، به ترتیب مکانیکی غیر از سیم کمانی متصل به تک تک دندان ها نیاز دارد. نیروی پیوسته سبک هدایت شده به سمت آپکس دندان کلید موفقیت اینتروژن است.

دندان های مولر با استفاده از دندان های مولر به عنوان تکیه گاه فرو برده شوند. مانند هر نیروی دیگری در ارتودنسی، یک نیروی بیرون آورنده برابر و مخالف روی دندان های مولر وارد می شود. اینتروژن مطلق خالص با استفاده از مینی ایمپلنت ها ترجیح داده می شود.

روش های اینتروژن مطلق عبارتند از:

• هدگیر J – هوک
• مکانیک بای پس و سگمنتال
• تکیه گاه اسکلتی موقت (میکرو ایمپلنت)

اینتروژن مطلق

مشاهدات بالینی و واکنش های بافتی پس از اعمال نیروهای ارتودنتیک مختلف

اینتروژن دندان شامل تحلیل استخوان، بویژه در اطراف اپکس دندان است. در این حرکت، کل ساختارهای نگهدارنده عملاً بدون هیچ ناحیه ای تحت فشار هستند. برخلاف دندان های بیرون آورده شده، دندان های فرو برده شده در بیماران جوان پس از درمان فقط تغییرات موقعیت جزئی را تجربه می کنند. معمولاً عود رخ نمی دهد، تا حدی به این دلیل که بسته های فیبر آزاد لثه کمی شل می شوند. کشش در درجه اول روی الیاف اصلی اعمال می شود. بنابراین یک حرکت اینتروژنی ممکن است باعث تشکیل اسپیکول های استخوانی جدید در ناحیه حاشیه ای شود. این لایه های استخوانی جدید گهگاه در نتیجه کشش اعمال شده توسط بسته های فیبر کشیده شده مقدار جزئی خمیده می شوند. چنین تنشی همچنین در یک سوم میانی ریشه ها اتفاق می افتد. بازآرایی الیاف اصلی پس از یک دوره نگهداری چند ماهه اتفاق می افتد.

اینتروژن مستلزم کنترل دقیق بزرگی نیرو است. نیروی سبک نیاز است زیرا نیرو در ناحیه کوچکی در نوک دندان متمرکز می شود. یک نیروی مجادله سبک، مانند آنچه در تکنیک سیم سبک بدست می آید، برای اینتروژن در بیماران جوان مطلوب است. در موارد دیگر، ممکن است استخوان آلوئولار به اپکس نزدیک تر باشد، و خطر تحلیل ریشه آپیکال را افزایش دهد. اگر استخوان ناحیه آپیکال مانند برخی از بزرگسالان نسبتاً فشرده باشد، ممکن است یک نیروی وقفه ای سبک برای ایجاد زمان برای شروع تکثیر سلولی ترجیح داده شود، و زمانی که قوس پس از دوره استراحت مجدداً فعال می شود، تحلیل مستقیم استخوان غالب می شود. اینتروژن همچنین ممکن است باعث ایجاد تغییراتی در بافت پالپ شود مانند عروقی شدن ادونتوبلاست و ادم پالپ.

روش های بیومکانیکی اینتروژن ارتودنتیک

در مطالعات گذشته، مقادیر نیروی اینتروژنی بین نویسندگان از 15 تا 200 گرم متفاوت است. این تفاوت ممکن است با دشواری در اندازه گیری نیروی اعمال شده توسط سیستم های بیومکانیکی پیچیده با استفاده از سیم های کمانی صاف ارتودنسی، و همچنین با تفاوت بین تکنیک های مختلف توضیح داده شود.

با این حال، نیروهای سبک مداوم 15 تا30 گرم در هر دندان ایده آل به نظر می رسد. به طور کلی، با توجه به اینکه در این نوع حرکت، نیرو در ناحیه کوچکی در اطراف اپکس توزیع می شود، باید از نیروهای سنگین تر اجتناب شود. مطالعات مرتبط مشخص کرده اند که نیروهای بیشتر از 50 گرم منجر به جابجایی آپیکال حدود 40 میکرومتر و در نتیجه پیچ خوردگی یا تاب خوردن عروق می شود. مطالعات دیگر نشان داده اند که افزایش نیرو از 5/0 به 2 نیوتن منجر به کاهش برگشت پذیر 20 درصدی گردش خون در پالپ می شود.

بارگذاری بیشتر در ناحیه اپیکال به نیروهای اینتروژن، اکستروژن و چرخش مربوط می شود، در حالی که انتقال دندان و حرکت با انحراف نوک، بار را در تمام طول ریشه یا به سمت ناحیه گردن دندان اعمال می کند.

یک عامل مهم برای اینتروژن موفق دندان های پیشین، موقعیت آناتومیک ریشه دندان نسبت به صفحه کورتیکال است. حفظ ریشه ها در یک موقعیت مناسب در داخل استخوان اسفنجی و اجتناب از جابجایی آنها در استخوان کورتیکال برای افزایش اثربخشی درمان و محدود کردن خطر تحلیل ریشه در نظر گرفته می شود. با این حال، به طور کلی پذیرفته شده است که تکنیک های خاصی، مانند روش پیشرونده زیستی، از قرار دادن ریشه دندان های خلفی در استخوان کورتیکال برای افزایش انکوریج و محدود کردن حرکت مزیال دندان مولر استفاده می کنند. این فرضیه توسط داده های تحقیق پشتیبانی نمی شود.

تکنیک Begg

به دلیل تماس نقطه سیم – براکت در ناحیه سرویکال یا گردن دندان در ترکیب با استفاده از پین های مخصوص برای بستن سیم در براکت Begg، با سرعت بیشتری انجام می شود، که منجر به اصطکاک کمتر در مقایسه با روش لبه رو به جلو می شود.

با تکنیک Begg، در مقایسه با ماژول های الاستومری که 50 درصد کاهش نیرو را در طول 24 ساعت اول ایجاد می کنند، تنش اعمال شده توسط ابزار لیگاسیون، یعنی پین، روی براکت کمتر کاهش می یابد.

در تکنیک Begg اینتروژن نسبی است، زیرا اصلاح دیپ بایت از طریق رویش دندان های خلفی انجام می شود. بنابراین، تنش اعمال شده برای مدت زمان طولانی تری حفظ می شود.

تکنیک پیشرونده زیستی

با استفاده از تکنیک تقسیم بندی قوس دندانی با ابزار ارتودنسی ساخته شده از آلیاژ کبالت – کروم، که به سختی فولاد ضد زنگ نیست، اینتروژن با نیروهای کم را در مراحل اولیه درمان، با بهره گیری از سیستم های نیرو توسعه یافته توسط سیم فعال شده، در خود جای داده است.

اصلاح شامل اینتروژن دندان های پیشین همراه با انحراف نوک یا اکستروژن دندان های مولر است. بنابراین، سیستم نیرو قابل پیش بینی نیست.

روش های بیومکانیکی اینتروژن ارتودنتیک

اینتروژن قوس دندانی

دو تکنیک اصلی اینتروژن ارتودنتیک برای دندان های قدامی ایجاد شده اند: قوس دندانی تقسیم بندی شده و تکنیک های پیشرونده زیستی. هر دو از اینتروژن قوس های دندانی با تکیه روی دندان های خلفی استفاده می کنند، اما تفاوت های بیومکانیکی اساسی در ساختار و استفاده، و در نتیجه در نحوه عملکرد آنها وجود دارد.

موارد مصرف و موارد منع مصرف

اینتروژن دندان های قدامی در لبخند لثه ای

یکی از چالش های مهم درمان ارتودنسی، اصلاح اوربایت عمیق است. در بیشتر موارد، این اصلاح با اکستروژن دندان های خلفی یا ترکیبی از اینتروژن دندان های قدامی همراه با اکستروژن دندان های خلفی ایجاد می شود که در افرادی که رشد آنها به صورت عمودی صورت می گیرد نامطلوب است. در چنین مواردی، اینتروژن مطلق یا اینتروژن واقعی قدامی مورد نظر است، بخصوص زمانی که نمایش بیش از حد انسیزال با دندان های بیرون آورده شده وجود داشته باشد.

به صورت ویژه، در مواردی که باز شدن بایت با رویش ارتودنتیک دندان های خلفی با استفاده از بایت پلیت یا هدگیر گردنی منع مصرف دارد یا ناموفق باشد، اصلاح دیپ بایت ممکن است تنها با اینتروژن دندان های قدامی انجام شود. به منظور بهبود زیبایی، بیماران کلاس 1، گروه 1 مال اکلوژن با افزایش اورجت و ارتفاع پایین صورت، نشان دادن همزمان لبخند لثه ای و قرار گرفتن دندان های پیشین در معرض دید در استراحت لب، به عنوان گزینه ای عالی برای چنین اینتروژنی تلقی می شوند. پیشنهاد شده است که لبخندهای جذاب نمایش لثه در آنها صفر است، در حالی که قرار گرفتن لثه بیش از 2 میلی متر در معرض دید، منجر به زیبایی قابل توجهی می شود، اصلاح دیپ بایت با رویش ارتودنتیک دندان های خلفی به بهبود زیبایی کمک نمی کند.

دیپ بایت و کاهش ارتفاع پایین صورت

نتیجه رویش ارتودنتیک پایدار نیست، بخصوص در بیماران بالغ با زاویه پلان فک پایین کوچک و سیستم جونده قوی، همانطور که از نظر بالینی با وجود عضلات ماستر قوی و صورت مستطیلی، به دلیل افزایش عمودی جزء نیروی گاز گرفتن نشان داده شده است که بر پایداری رویش خلفی تأثیر می گذارد. از سوی دیگر، در بیمارانی که دیپ بایت شدید و کمترین میزان قرار گرفتن دندان های پیشین در معرض دید در هنگام لبخند زدن را دارند، اصلاح باید شامل اینتروژن دقیق دندان های پیشین فک پایین باشد تا از پنهان شدن بیشتر دندان های قدامی فک بالا جلوگیری شود. از سوی دیگر، و بسته به میزان دیپ بایت، رویش ارتودنتیک خلفی با استفاده از بایت پلیت قدامی توصیه می شود و از این رو بخشی از اصلاح بدون اینتروژن انجام می شود.

دیپ بایت و افزایش ارتفاع پایین صورت

در موارد نادر، جایی که دیپ بایت دندانی با پس زمینه اسکلتی افزایش رشد عمودی و بالینی “تمایل اپن بایت” ترکیب می شود، باید از رویش ارتودنتیک دندان های خلفی به دلیل افزایش زاویه پلان فک پایین اجتناب شود.

اینتروژن دندان های پیشین در موارد اکستروژن دندان های فک بالا، بویژه، دندان های پیشین فک پایین که اغلب در مال اکلوژن کلاس 2، گروه 2 مشاهده می شود، ضروری است. در این موارد، بهبود زیبایی عمدتاً به دلیل ترمیم خط لثه مهم است. در طول اینتروژن دندان های پیشین فک پایین با انحراف رو به زبان نوک دندان ها، با استفاده از ابزار قوس دندانی بدون گره عقب، تاج دندان پیشین یک قوس را دنبال می کند و به صورت لبی حرکت می کند، در حالی که به صورت عمودی جابجا می شود. این جابجایی افقی تاج به اصلاح بخشی از اورجت کمک می کند. حرکت مشابه با همان اصول بیومکانیکی در تکنیک Begg انجام می شود، که در آن بار دیگر برای جلوگیری از عوارض جانبی مانند تحلیل ریشه، گره عقبی توصیه نمی شود.

موارد مصرف و موارد منع مصرف

اینتروژن دندان های درگیر بیماری پریودنتال

شایع ترین علت پاتولوژیک اکستروژن، بیماری پریودنتال است که در مراحل پیشرفته منجر به بلند شدن تاج و فاصله دندان ها می شود و در نتیجه زیبایی لبخند را بیشتر به خطر می اندازد.

به طور کلی درمان ارتودنسی در بیماران پریودنتال موضوعی متناقض است. بسیاری از نویسندگان با مزایای چنین رویکردی مخالفت می کنند و ادعا می کنند که اثرات منفی بر پریودنشیوم دارد، در حالی که برخی دیگر از این دیدگاه حمایت می کنند که درمان ارتودنسی از پیشرفت تحلیل استخوان جلوگیری می کند. مطالعات جدیدتر نتیجه می گیرند که ترکیبی از درمان پریودنتال و اینتروژن ارتودنتیک، با توجه به اینکه مکانیک مورد استفاده و از آنجا که بهداشت دهان به دقت کنترل می شود، ممکن است وضعیت پریودنتال را بهبود بخشد. به طور خاص، استفاده از نیروهای سبک ارتودنتیک توصیه می شود زیرا با پیشرفت تحلیل استخوان، حمایت پریودنتال کاهش می یابد و همین نیرو اکنون فشار بیشتری را بر الیاف پریودنتال وارد می کند. قبل از اینکه این نتایج و فرضیه اتصال مجدد در وضعیت بالینی اعمال شوند، مستندات بیشتری لازم هستند.

اینتروژن دندان های درگیر بیماری پریودنتال هنوز بحث برانگیز است، با این حال، برخی از نویسندگان خاطرنشان کردند که اگر التهاب به خوبی کنترل شود، تحلیل سطح استخوان حاشیه ای اتفاق نخواهد افتاد.

اینتروژن دندان های خلفی

رویش بیش از حد دندان های مولر فک بالا به دلیل از دست دادن دندان های مقابل باعث ایجاد اختلالات اکلوزالی و اختلالات عملکردی می شود. برای احیاء اکلوژن صحیح، قبل از شروع رویکردهای دندانپزشکی ترمیمی چند رشته ای، اینتروژن دندان های مولر بیش از حد روییده ضروری است.

به طور کلی، میزان اینتروژن به انکوریج بستگی دارد و بسته به شدت مشکل اکلوزال و زیبایی ممکن است شامل اینتروژن مطلق یا نسبی باشد.

اینتروژن خلفی یکی از سخت ترین حرکات دندان در ارتودنسی است، زیرا دندان های مولر ریشه های متعددی دارند. اینتروژن به واکنش بیشتر استخوان آلوئولار و همچنین زمان درمان طولانی تر نیاز دارد. بنابراین استفاده از درمان ارتودنسی معمولی برای این حرکت چالش بزرگی است. کنترل حرکت سه بعدی در این درمان ضروری است. موقعیت عمودی، فرم قوس دندانی، محورهای دندان، شیب صفحه اکلوزال و گشتاور خلفی باید اهداف درمان باشند. استفاده از مینی ایمپلنت های ارتودنسی طرح درمان را ساده کرده و امکان حفظ حداکثری ساختار دندان را فراهم می کند.

ابزارهای ثابت و متحرک مورد استفاده برای دستیابی به اینتروژن

به طور کلی، اینتروژن را می توان بر اساس گروه دندانی که روی آن اعمال می شود به دو دسته تقسیم کرد:

الف. اینتروژن دندان های پیشین و

ب اینتروژن دندان های خلفی.

دامنه ارتودنسی در حال گسترش است. ابزارهای انکوریج موقت این امکان را برای متخصص ارتودنسی فراهم می آورند تا بر محدودیت های انکوریج غلبه کند و حرکات سخت دندان را به طور پیش بینی شده و با حداقل شکایت بیمار انجام دهد.

اسپلینت اینتروژن آکریلیک با پوشش اکلوزال و انسیزال در ترکیب با هدگیر های پول و کشش عمودی نیز برای اینتروژن دندان های قدامی پیشنهاد شده است. این روش موقعیت دندان های قدامی را به صورت ساژیتال و عمودی اصلاح می کند و در موارد کلاس 2، گروه 1 نشان داده شده است که هم به اینتروژن دندان های پیشین و هم کاهش اورجت افزایش یافته نیاز است.

استفاده از آهنربا به عنوان جایگزینی برای روش های معمولی، پس از معرفی آهنرباهای جدید کوچک، قدرتمند و دائمی کمیاب، رایج شده است.

ابزارهای ثابت و متحرک مورد استفاده برای دستیابی به اینتروژن

مطالعات نشان داده اند که وقتی آهنرباها در محیط دهان قرار می گیرند، بزاق به عنوان یک الکترولیت عمل می کند که جریان های کوچکی را ایجاد می کند که بافت ها را تحریک می کند. همچنین تأیید شده است که فیلد الکترومغناطیسی ایجاد شده در دهان با حرکت آهنربا باعث افزایش عروق و تحریک متابولیسم استخوان می شود. کاربردهای ارتودنتیک شامل آهنرباهای ساماریوم – کبالت (SmCo5، SmCo17) و آهن – نئودیمیم – بور (Nd2Fe14B) است. این آهنرباها نیروهای بالاتری را ارائه می دهند، اما بیشتر مستعد مغناطیس زدایی و خوردگی هستند. جدول زیر به طور خلاصه ابزارهای اساسی مورد استفاده برای اینتروژن ارتودنتیک دندان را ارائه می دهد.